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광명경기문화창조허브 2021 상반기 공간지원 신청서
신청 주체	∙ 법인사업자 ( ) ∙ 개인사업자 ( ) ∙ 예비창업자 ( ) - 광명시 외 소재 기업의 경우, 협약 체결 후 1개월 이내 광명시 사업자등록 필수 - 예비창업자의 경우, 협약 체결 후 3개월 이내 창업(*사업자등록) 필수

기 업 명
제품·서비스명
사업자등록 주소
사업자등록 번호			법인등록번호
사업자등록일		ex) YYYY-MM-DD	업종		ex) IoT, 콘텐츠, 제조
2020 매출액(원)			자본금(원)
고용현황1 (상시 근로자 고용실적)		명	◀ 작성기준 : 4대보험 가입기준 고용인원, 대표 제외
고용현황2 (실제 고용 고용실적)		명	◀ 작성기준 : 4대보험 상관없이 실제 고용인원, 대표 포함
대 표자	성 명		신청자	성 명
	휴대폰			휴대폰
	이메일			이메일
입주 오피스 희망 순위 입주 오피스 희망순위 : 오픈형 오피스 단독 입주(2석)은 대표자를 포함해 팀원이 2명 이상인 기업만 신청 가능하며, 직원 1인 이상 고용 현황 증빙자료(건강보험사업자가입자별부과내역 1부)를 필수 제출해야 함. 예비창업자는 독립형 신청 불가하며 오픈형 2석 단독 입주 원할 경우 “팀원 소개서(p5)” 상세 작성		독립형 1석 공동 입주 ( )순위 오픈형 1석 공동 입주 ( )순위 오픈형 2석 단독 입주 ( )순위	사업 추진 단계		∙아이디어단계 ( ) ∙시제품제작 ( ) ∙제품양산 ( ) ∙유통·마케팅 ( )
입주 희망 인원 입주 희망 인원 : 입주 오피스에 상주할 수 있는 인원으로 기재하여야 함. 공실 현황 상 기업 1팀 당 최대 2석 가능		( ) 명 상주 가능
광명경기문화창조허브의 제반 절차와 규정을 준수하며, 이에 본 공간지원 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (인) 광명시장 귀하

『 사  업  계  획  서 』

제품·서비스 명칭
제품·서비스 소개
타 사와의 경쟁력 (차별점)
시장성
친환경 상생 가치
지역 사회 기여도
특허, 상표 등 지식재산권 보유 현황	ex) 종류 / 날짜 / 등록여부 / 상표명

1. 사업개요  ※ 사진 등 이미지 삽입 가능, 최대 2페이지 이내 작성

2. 지원동기  ※ 최대 1페이지 이내 작성

광명경기문화창조허브 공간지원 사업에 지원한 동기 (입주 오피스 신청 이유)

광명경기문화창조허브 공간지원 기간 동안 사업 추진 방안 및 졸업 후 계획

3. 사업 관련 추진 실적

○ 매출액 (실적 없는 경우, “해당 없음”으로 표시)

서비스명	금액	비고
- 필요시 칸은 추가하여 작성 -

○ 투자계약 (실적 없는 경우, “해당 없음”으로 표시)

투자자	금액	투자금 등기 완료일
00투자증권	1.5억
- 필요시 칸은 추가하여 작성 -

○ 퍼블리싱 및 소싱 등 계약 (실적 없는 경우, “해당 없음”으로 표시)

구분	퍼블리셔	계약금액	계약기간	비고
- 필요시 칸은 추가하여 작성 -

○ 타 기관 사업선정 내역 (실적 없는 경우, “해당 없음”으로 표시)

기관명	사업명	사업내용	비고
- 필요시 칸은 추가하여 작성 -

○ 광명경기문화창조허브 주관 사업(교육, 지원사업, 멘토링 등) 참여 내역

(실적 없는 경우, “해당 없음”으로 표시)

사업명	사업내용	비고
- 필요시 칸은 추가하여 작성 -

4. 주요 인력 구성 현황

가. 대표자 소개

성 명				생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소
학력 사항 (최근 순)
학교명		전공		재학 기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력사항 (최근 순)
근무처		직위		재직 기간		담당 업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
사업관련 그간의 성과
특기 사항 (단체 활동, 수상 등)

나. 팀원 소개서 (* 입주 오피스 상주 예정인 구성원의 이력, 대표자 제외)

팀원(직원) 1
성명				생년월일
고용 형태	정규직/계약직/인턴/단기알바			직함/직급
역할/담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

팀원(직원) 2
성명				생년월일
고용형태	정규직/계약직/인턴/단기알바			직함/직급
역할/담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학 기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직 기간		담당 업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

※ 추가 인원은 해당 서식을 복사하여 작성요함

「2021 상반기 광명경기문화창조허브 공간지원 대상자 추가 모집」

개인정보 수집이용ㆍ 제공 동의서

광명시는 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 광명경기문화창조허브 2021 상반기 공간지원 대상자 모집 지원 신청, 심사 및 사업 운영·관리

□ 수집·이용할 항목

○ 필수 항목 : 개인 식별정보(성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, e-mail, 과거 근무처 및 경력사항 등)

○ 기타 항목 : 기업 정보 및 기업운영 사항

□ 보유ㆍ이용기간

○ 위 개인(기업)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부 지원 사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다.[공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조 1항 별표1]

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 경기도 / 광명시 / 광명업사이클아트센터 / 경기콘텐츠진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 광명시의 「광명경기문화창조허브 2021 상반기 공간지원 대상자 모집」 관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 광명시, 광명업사이클아트센터, 광명경기문화창조허브 및 경기콘텐츠진흥원의 사업 홍보

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(기업)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

20    년     월     일

대표자 및 팀원 전원 서명 필수
기업명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부